Enfisema Pulmonar – O Que é, Sintomas, Causas e Tratamento

Sabia que sentir o peito apertado, perder o fôlego com facilidade mesmo ao realizar atividades simples e tossir sem parar podem ser alguns sinais de enfisema pulmonar?

O enfisema pulmonar é uma doença que afeta o pulmão e causa muitos sintomas desagradáveis e perigosos para a saúde. Vamos falar um pouco mais sobre os sintomas e causas dessa doença, além de indicar o tratamento para obter uma melhor qualidade de vida.

Enfisema pulmonar – O que é?

O enfisema pulmonar é uma doença pulmonar crônica classificada como uma doença obstrutiva, o que significa que ocorre um bloqueio do fluxo normal de ar para dentro e fora dos pulmões.

Pessoas que sofrem dessa condição apresentam danos nos alvéolos dos pulmões, que são minúsculos sacos de ar presentes dentro do órgão. Quando as paredes internas desses sacos de ar enfraquecem e se rompem, o espaço que os alvéolos minúsculos ocupavam fica maior.

Dessa forma, os pulmões aumentam de tamanho, mas a sua área útil diminui, reduzindo também a quantidade de oxigênio que passa pelos pulmões e volta para a corrente sanguínea.

Com os alvéolos danificados, você não consegue respirar de forma adequada. Assim, quando você expira, o ar acaba tendo dificuldade para sair e isso, por sua vez, dificulta a entrada de ar fresco rico em oxigênio. Daí surge a sensação da falta de ar.

De modo geral, quando os alvéolos são danificados, ocorre o seguinte:

  • Os tecidos frágeis entre os sacos de ar são destruídos e formam-se grandes bolsas de ar dentro dos pulmões;
  • O ar fica preso nessas bolsas de ar;
  • Com a formação das bolsas de ar, os pulmões começam a aumentar de tamanho, dificultando cada vez mais a respiração.

Ou seja, quando você sofre de enfisema pulmonar, os pulmões não são capazes de esvaziar o ar de modo adequado. Essa condição é chamada de limitação do fluxo de ar, que dificulta a entrada e saída de ar pelos pulmões.

Tipos de enfisema pulmonar

Os médicos costumam classificar o enfisema pulmonar em vários tipos, chamados de estágios. Esses estágios dão uma ideia de quão grave é a situação. Os métodos usados para classificar o enfisema são GOLD Emphysema Staging System e o Índice BODE.

– GOLD Emphysema Staging System

Esse método consiste em um conjunto de diretrizes estabelecidas pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Ele serve para detectar a quantidade de ar que você é capaz de expelir através dos pulmões durante 1 segundo. Os médicos costumam chamar isso de volume expiatório forçado (VEF).

Através do valor obtido para o VEF e pela análise de outros sintomas e do seu histórico médico, o profissional da saúde vai conseguir classificar a sua condição em um dos seguintes estágios:

  • Grupo A (GOLD 1 ou 2): os sintomas são leves e o VEF é igual ou maior que 80%. Este tipo de enfisema é o menos grave e costuma enquadrar pacientes que tenham menos de um surto de falta de ar por ano e que nunca foram hospitalizados por causa da condição de saúde.
  • Grupo B (1 ou 2): o VEF está entre 50 e 80% e o paciente pode apresentar alguns sintomas. Nesse grupo, as pessoas costumam sentir chiados no peito e falta de ar, além de apresentar tosse. Algum surto de enfisema já pode ter acontecido a essa altura, mas normalmente sem a necessidade de ser hospitalizado para controlar os sintomas.
  • Grupo C (GOLD 3 ou 4): nesse estágio, o caso começa a ficar mais grave. O paciente apresenta VEF entre 30 e 50%, o que significa que o fluxo de ar para dentro e fora dos pulmões está muito prejudicado. Neste estágio, o paciente já deve ter tido pelo menos 2 surtos durante um ano e hospitalizado ao menos uma vez por causa da dificuldade de respirar.
  • Grupo D (GOLD 3 ou 4): ao ser classificado nesse grupo, o fluxo de ar para os pulmões está tão prejudicado que um novo surto de sintomas pode ser fatal. É bastante comum que nesses casos, os pacientes já tenham sido hospitalizados várias vezes e que eles apresentem muita dificuldade para respirar. Alguns médicos costumam chamar o grupo D de estágio final, devido à limitada função pulmonar.

– Índice BODE

Esse método avalia o quanto o enfisema pulmonar afeta as suas tarefas diárias através da análise de 4 áreas principais:

  • B – Índice de massa corporal (do inglês “Body mass index”):  serve para descrever a quantidade de gordura armazenada no corpo em relação à sua altura e peso;
  • O – Obstrução: avalia como está a limitação do fluxo de ar para os pulmões. Isso pode ser feito por testes para verificar a função pulmonar como o VEF;
  • D – Dispneia: avalia o grau de dispneia, ou seja, a falta de ar. Isso é feito através da análise dos sintomas e da frequência com que o paciente apresenta falta de ar.
  • E – Exercícios: a capacidade de realizar exercícios é geralmente avaliada através da medida da distância que o paciente é capaz de alcançar caminhando por 6 minutos.

Ambos métodos são eficazes para avaliar o estágio do enfisema pulmonar. No entanto, estudos têm indicado que o índice BODE apresenta um melhor resultado do que o GOLD.

O enfisema não tem cura e costuma piorar com o passar do tempo. Assim, ter um diagnóstico correto permite que o médico saiba sugerir o melhor tratamento, melhorando a qualidade e a expectativa de vida do indivíduo com a doença.

Sintomas de enfisema pulmonar

Algumas vezes, uma pessoa pode ter um enfisema pulmonar sem perceber devido à ausência de sintomas. Se a doença é leve, a pessoa quase não sente falta de ar, que é o principal sintoma da doença, e acaba não desconfiando de nada.

A doença só passa a ser notada quando piora e começa a afetar a sua rotina diária, como quando você sente falta de ar até mesmo em repouso.

A maioria das pessoas costuma ignorar a falta de ar quando está fazendo algum esforço físico, por exemplo, porque pensam que isso tem a ver com o sedentarismo ou a idade. Mas, na verdade, isso pode ser um sintoma do enfisema e não deve ser ignorado.

Sinais para procurar um médico:

  • Você sente falta de ar em atividades simples como subir escadas ou caminhar rápido;
  • Seus lábios ou unhas ficam azuis ou cinzas quando você faz algum esforço físico;
  • Seu estado de alerta mental tem diminuído com o passar do tempo.

Além da falta de ar, outros sintomas do enfisema pulmonar incluem:

  • Chiado no peito;
  • Tosse duradoura sem motivo;
  • Cansaço extremo mesmo após atividades considerada leves e rotineiras;
  • Aperto ou dor no peito.

Quando se tem enfisema pulmonar, os músculos que atuam na respiração são obrigados a trabalhar mais para tentar melhorar o fluxo de ar para dentro e fora dos pulmões. Assim, eles acabam ficando cansados mais rapidamente, causando a falta de ar e o cansaço mesmo depois de atividades simples e que você costumava fazer tranquilamente antes da doença.

Causas de enfisema pulmonar

Dentre as principais causas do enfisema pulmonar, destaca-se o tabagismo. Fumar qualquer tipo de cigarro ou droga danifica os pulmões ao longo dos anos, podendo causar a doença. Outras causas podem ser:

  • Poluição do ar;
  • Poeira;
  • Fumaça;
  • Deficiência hereditária.

A maioria dos casos de enfisema pulmonar desencadeiam-se por causa da exposição à fumaça e poluição no ambiente. No entanto, em casos raros, o enfisema pode ser causado também por uma deficiência hereditária de uma proteína chamada de alfa-1-antitripsina (AAT) que atua protegendo as estruturas elásticas dos pulmões.

A AAT evita que os glóbulos brancos presentes no nosso organismo destruam células e tecidos saudáveis, além de atuar no combate a infecções. Algumas pessoas podem apresentar dificuldade genética de produzir essa proteína, o que pode fazer com que os glóbulos brancos do nosso corpo danifiquem os tecidos pulmonares.

Quanto ao hábito de fumar, o tabaco parece ser o principal culpado pela doença. Os especialistas ainda não sabem exatamente como o fumo é capaz de destruir os revestimentos dos sacos de ar, mas vários estudos mostram que fumantes têm aproximadamente 6 vezes mais chances de desenvolver enfisema pulmonar do que os não fumantes.

Mesmo aqueles que não fumam, mas que têm contato com fumantes, devem tomar cuidado. Isso porque o fumo passivo, ou seja, estar perto e inalar a fumaça do cigarro, pode causar danos nos pulmões a longo prazo.

Fatores de risco de enfisema pulmonar

Para prevenir o desenvolvimento da doença, é preciso estar atento aos fatores de risco que podem contribuir para que o enfisema ocorra.

  • Fumar: O enfisema pulmonar desenvolve-se mais facilmente em fumantes e o risco de ter a doença aumenta de acordo com a quantidade de cigarro que você fuma diariamente e durante quantos anos você tem esse hábito.
  • Idade: Não é uma regra, mas geralmente as pessoas só desenvolvem enfisema pulmonar entre os 40 e 60 anos de idade. Como a doença se desenvolve gradualmente, é importante ter hábitos saudáveis desde jovem para evitar problemas no futuro.
  • Exposição frequente à fumaça ou poeira: Evite ficar em ambientes onde há muita fumaça ou poeira. Dependendo da constituição dessas partículas, isso pode aumentar o risco de você desenvolver enfisema pulmonar em alguma etapa da vida.
  • Exposição ao fumo passivo: Embora seja bem menos provável, o contato frequente com fumantes também pode causar enfisema pulmonar devido à inalação da fumaça.
  • Exposição à poluição: Respirar poluentes nunca é saudável. Ter contato diário com muita poluição também pode contribuir para o risco de enfisema pulmonar.

Complicações de enfisema pulmonar

Embora as complicações da doença sejam muito perigosas para a saúde e algumas pessoas pensem que o enfisema pulmonar é câncer, isso não é verdade.

O enfisema pulmonar e o câncer no pulmão são coisas totalmente diferentes. O enfisema é causado principalmente por maus hábitos diários e exposição a substâncias tóxicas, enquanto que o câncer pode ser causado por diversos fatores, muitos deles fora do nosso controle, como a mutação de células no nosso organismo.

Uma complicação muito comum que pessoas com enfisema pulmonar desenvolvem é a bronquite crônica, que é uma inflamação nos tubos responsáveis por transportar o ar para os pulmões e que causa muita tosse. Quando o enfisema e a bronquite crônica afetam a mesma pessoa, o indivíduo passa a sofrer de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que é muito comum em fumantes.

Além da bronquite, pessoas que têm enfisema pulmonar precisam ter cuidado e seguir o tratamento indicado pelo médico corretamente para evitar o desenvolvimento das seguintes doenças e complicações:

  • Pulmão colapsado (pneumotórax): pulmão colapsado é uma condição de saúde em que o ar escoa para fora dos pulmões e invade parte da parede torácica. Não é comum, mas isso pode ser fatal se acontecer com alguém que já sofre de enfisema grave, já que nesses casos a saúde dos pulmões já está comprometida.
  • Problemas cardíacos: o enfisema pulmonar é capaz de aumentar a pressão nas artérias que conectam o coração aos pulmões. Isso é perigoso pois o aumento da pressão pode causar a expansão ou o enfraquecimento do coração. Além disso, a dificuldade para respirar pode causar doenças cardiovasculares.
  • Grandes buracos ou bolhas nos pulmões: algumas pessoas que têm enfisema pulmonar desenvolvem espaços vazios nos pulmões chamados de buracos ou bolhas que podem ser muito grandes. Essa condição faz com que o pulmão tenha menos espaço para expandir, o que pode inclusive fazer o ar vazar e aumentar o risco de desenvolver pneumotórax.

Conforme o enfisema se torna mais grave, pode ser que o paciente tenha problemas de apetite, dificuldade para dormir e até desenvolva alguns sintomas de depressão. Se você é fumante e tem enfisema pulmonar, é provável que mesmo que você pare de fumar a tosse o acompanhe pelo resto da vida. 

Diagnóstico de enfisema pulmonar

O diagnóstico precoce é uma das melhores maneiras de evitar que o enfisema pulmonar avance. Além de determinar o VEF e analisar os principais sintomas, o médico também pode pedir uma tomografia computadorizada dos seus pulmões e pedir para verificar o seu histórico médico.

1. Exame físico

Em um exame físico simples, o médico deverá checar o seu peso e a pressão arterial sanguínea, além de ouvir seu batimento cardíaco e a sua respiração.

2. Espirometria

Com o auxílio de um espirômetro, aparelho que mede o volume de ar inspirado e expirado através dos pulmões, o médico irá verificar como está a sua atividade respiratória. Esse tipo de teste é chamado de teste de função pulmonar.

Nesse exame, você geralmente entra em uma cabine fechada e respira normalmente em um tubo (espirômetro). Isso permite que o médico determine a quantidade de ar presente nos pulmões, a rapidez com que você consegue soprar o ar para fora, a quantidade de ar que fica retira nos pulmões após a expiração e até analisar se você consegue respirar melhor após o uso de medicamentos inalatórios específicos.

Pessoas com função pulmonar normal são capazes de esvaziar a maior parte do ar dos pulmões em apenas 1 segundo. Quanto mais tempo você demorar para esvaziar os pulmões, mais grave é o seu enfisema.

3. Testes de imagem

Realizar uma radiografia de tórax pode auxiliar no diagnóstico de enfisema pulmonar avançado e descartar outras doenças que também causam falta de ar.

Outro exame de imagem que pode ser feito é a tomografia computadorizada, que combina imagens de raio X tiradas de várias posições diferentes para visualizar os órgãos internos como os pulmões. A radiografia pode mostrar alterações de tamanho nos pulmões enquanto que a tomografia computadorizada do tórax é capaz de mostrar os alvéolos e detectar o enfisema pulmonar.

4. Exames de laboratório

O exame de sangue pode ser um aliado no diagnóstico para determinar a quantidade de oxigênio e gás carbônico no fluido. Isso ajuda a entender como anda a respiração. Uma quantidade alta de gás carbônico no sangue, por exemplo, pode indicar que os pulmões não estão funcionando bem e não estão exalando o ar da maneira mais adequada.

Análise dos resultados

Através dos exames, o médico pode diagnosticar o problema. Geralmente, pessoas com enfisema pulmonar grave apresentam:

  • Peito no formato de barril, indicando que os pulmões estão maiores que o normal;
  • Respiração ofegante e dificuldade para esvaziar o ar dos pulmões;
  • Pontas dos dedos arredondadas;
  • Mania de franzir os lábios ao respirar, como se fosse dar um beijo em alguém;
  • Níveis baixos de oxigênio no sangue, condição chamada de hipoxemia;
  • Níveis altos de gás carbônico no sangue, condição conhecida como hipercarbia;
  • Lábios com coloração azul (cianose) devido aos baixos níveis de oxigênio no sangue;
  • Aparência esquelética já que a desnutrição e a falta de oxigênio prejudicam os músculos.

Prevenção de enfisema pulmonar

Para evitar o desenvolvimento de um enfisema, o ideal é não fumar e evitar ficar próximo de pessoas que fumam. Além disso, é importante evitar o contato direto com a poluição, principalmente se você trabalha em indústrias em contato com vapores químicos, poluentes ou poeira.

Tratamento de enfisema pulmonar

Infelizmente, o enfisema pulmonar não tem cura. Mas o tratamento adequado pode ajudar a aliviar os sintomas e a retardar a progressão da condição de saúde.

– Medicamentos

Os medicamentos que podem ser indicados por um médico são:

Broncodilatadores

Disponíveis nas formas de comprimido, líquido ou spray, esses medicamentos ajudam a aliviar sintomas como a tosse e a falta de ar, além de facilitar a respiração. Isso ocorre porque os broncodilatadores relaxam os músculos dos pulmões e ampliam as vias aéreas.

Os broncodilatadores de curta duração são indicados apenas durante crises para pessoas que têm enfisema leve, enquanto os broncodilatadores de ação prolongada devem ser usados por pessoas com enfisema mais grave.

Existem broncodilatadores anticolinérgicos e beta-agonistas. Os anticolinérgicos impedem que os músculos ao redor das vias aéreas se contraiam, facilitando também a limpeza do muco presente nos pulmões. Os anticolinérgicos de curta duração agem em até 15 minutos após a administração e seu efeito dura entre 6 e 8 horas. Os de ação prolongada levam até 20 minutos para começar a agir e têm efeito de até 24 horas. No entanto, efeitos colaterais como boca seca e dificuldade para urinar podem ser observados.

Já os beta-agonistas relaxam os músculos ao redor das vias aéreas. Os de curta duração atuam rapidamente dentro de 3 a 5 minutos e seus efeitos duram de 4 a 6 horas. Porém, esses medicamentos podem causar batimento cardíaco acelerado, além de ansiedade, tremores e cãibras nas mãos, pernas e pés.

Inibidores da PDE-4

Esses são medicamentos mais novos que inibem a fosfodiesterase-4 (PDE-4) e que, além do enfisema, podem ser usados no tratamento de doença pulmonar obstrutiva crônica.

Os inibidores da PDE-4 são eficazes para melhorar a função pulmonar quando usados em conjunto com broncodilatadores.

Esteroides

Esteroides inaláveis são medicamentos corticosteroides que ajudam a diminuir a inflamação e a aliviar a falta de ar. Eles reduzem o inchaço e ajudam a eliminar o muco presente nas vias respiratórias.

No entanto, a longo prazo os esteroides podem causar efeitos colaterais como o aumento de peso, o desenvolvimento de doenças como a diabetes, a catarata e a pressão alta, além de enfraquecer os ossos e aumentar o risco de contrair infecções.

Mucolíticos

Os remédios mucolíticos ajudam a diluir o muco localizado nos pulmões para auxiliar o organismo a expelir esse muco com maior facilidade. Estudo sugerem que o uso desses medicamentos ajuda a reduzir os surtos principalmente em casos de enfisema grave.

Antibióticos

Os antibióticos são indicados apenas em casos em que há infecção bacteriana, geralmente em casos em que os pacientes desenvolvem bronquite aguda ou pneumonia.

– Terapias

Além dos medicamentos, existem terapias que podem ajudar a melhorar a qualidade de vida dos pacientes com enfisema pulmonar.

  • Reabilitação pulmonar: a reabilitação pulmonar consiste em exercícios e técnicas respiratórias que ajudam a diminuir a falta de ar e melhorar o desempenho físico dos pacientes com enfisema.
  • Terapia nutricional: uma alimentação saudável e equilibrada também ajuda no tratamento do enfisema pulmonar. Isso porque pessoas com enfisema leve podem ter excesso de peso e precisam perder alguns quilos para melhorar a função respiratória, enquanto que pacientes com enfisema avançado podem sofrer perda de peso devido à gravidade da doença e precisam se manter bem nutridas para não sofrer mais complicações de saúde.
  • Oxigênio suplementar: pessoas que têm muita dificuldade de respirar devido ao enfisema pulmonar avançado podem usar oxigênio extra por meio de pequenos tubos ligados às narinas para se exercitar ou até mesmo para ficar em casa e respirar melhor. O oxigênio pode ser fornecido ao organismo através de 3 modos. É possível usar um concentrador de oxigênio, que é um dispositivo que filtra outros gases presentes no ar e fornece apenas oxigênio para o corpo; um sistema líquido em que o oxigênio super-resfriado é armazenado em uma espécie de garrafa térmica; ou um cilindro de oxigênio, em que o gás é armazenado sob alta pressão em cilindros pesados de oxigênio.
  • Terapia proteica: algumas pessoas apresentam enfisema por causa de uma manifestação hereditária da doença em que há falta de proteína alfa-1-antitripsina (AAT). Nesses casos, é importante fazer uma terapia de reposição de AAT para evitar danos extras nos pulmões.

– Procedimentos cirúrgicos

Há também o tratamento cirúrgico, que é indicado em alguns casos de enfisema pulmonar grave, que pode incluir procedimentos como:

  • Cirurgia de redução de volume pulmonar: nesse procedimento, os médicos removem alguns pedaços de tecido pulmonar danificado, como os sacos de ar que dificultam a respiração normal. Isso ajuda o tecido pulmonar saudável restante a se expandir e trabalhar melhor, ajudando na respiração de quem sofre de enfisema pulmonar. No entanto, pacientes devem ter ótima função cardíaca para realizar esse tipo de cirurgia e também é indicado que as pessoas parem de fumar e façam sessões de reabilitação pulmonar antes do procedimento.
  • Transplante de pulmão: se nenhum tipo de tratamento funcionar e a pessoa estiver muito debilitada, o transplante de pulmão pode ser uma opção. Porém, a cirurgia tem riscos como a chance de infecção e de rejeição do órgão transplantado pelo organismo.
  • Bulectomia: trata-se de uma cirurgia feita para retirar bolhas de ar que podem se formar dentro dos pulmões sem remover nenhum tecido do órgão.

– Tratamentos promissores

Especialistas vêm desenvolvendo outras formas de tratamento menos invasivas para melhorar a qualidade de vida de quem sofre de enfisema pulmonar. Assim, em breve novos tratamentos devem estar disponíveis para grande parte da população, como:

  • O uso de válvulas unidirecionais que são inseridas no pulmão para ajudar a direcionar o fluxo de ar no órgão;
  • O uso de bobina de redução de volume pulmonar, em que o médico insere bobinas nos pulmões que ajudam a reduzir os sacos de ar e permitir que o órgão funcione melhor;
  • O procedimento de ablação por vapor térmico broncoscópico, em que o volume do pulmão é reduzido através de uma técnica que usa vapor de água aquecido;
  • A utilização de pequenos tubos, que inseridos nos pulmões ajudam a remover o ar que tem dificuldade para sair através da expiração natural.

– Tratamentos alternativos e alterações de estilo de vida

Há ainda algumas mudanças de estilo de vida e remédios caseiros que podem ser usados para evitar que a doença fique mais grave e aliviar alguns sintomas.

  • Parar de fumar: além de contribuir para a manutenção de outras áreas da saúde, parar de fumar é essencial para evitar a progressão da doença.
  • Evitar inalar substâncias irritantes: manter-se longe de fumantes, de locais em que há muita fumaça e poluição industrial ou de automóveis é importante para evitar danos aos pulmões. Também é bom estar atento a outras substâncias que podem ser irritantes para você, como alguns perfumes e incensos, por exemplo. Outra dica importante é garantir que o filtro do ar condicionado do carro e de outros locais que frequenta estejam limpos.
  • Exercitar-se regularmente: mesmo com algum problema respiratório, é essencial fazer atividades físicas para aumentar a capacidade pulmonar. Respeite seus limites e converse com um médico sobre a melhor forma de se exercitar, mas movimente-se.
  • Proteger-se do frio: no frio, pode ser ainda mais difícil para um paciente com enfisema pulmonar respirar. Assim, use cachecóis ou lenços no rosto para aquecer o ar que vai entrar nos seus pulmões, evitando crises de tosse.
  • Tomar vacinas: quem tem enfisema pulmonar pode sofrer muito com sintomas de gripe e corre maior risco de desenvolver complicações como a pneumonia. Assim, é recomendado não deixar de tomar as vacinas contra a gripe anuais e também vacinas contra a pneumonia, se possível. Os especialistas indicam tomar uma vacina contra a pneumonia a cada 5 ou 7 anos para evitar a doença que pode ser fatal em pacientes com enfisema.
  • Cuidar da saúde e evitar infecções: além de tomar as vacinas, é importante se cuidar e evitar o contato direto com pessoas doentes e lavar as mãos com frequência. Se você tiver um enfisema pulmonar avançado, é até recomendado usar uma máscara facial para frequentar lugares públicos e evitar contaminações.

O enfisema pulmonar não tem cura, mas através do tratamento adequado e dos cuidados mencionados acima, é possível ter uma boa qualidade de vida, especialmente se a doença for identificada nos primeiros estágios.

Fontes e Referências Adicionais:

Você já foi diagnosticado com enfisema pulmonar de algum grau? Que tipo de sintomas sentia e qual o tratamento que foi passado pelo médico? Comente abaixo!

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2 comentários em “Enfisema Pulmonar – O Que é, Sintomas, Causas e Tratamento”

  1. Bom dia

    Foi-me diagnosticado enfisema em 2015. Não me foi dito que grau de enfisema ou tipi tenho.

    Sintomas não sinto grande coisa, nunca tive falta de ar, desde 2016 que abandonei o cigarro parou quase a tosse e faço exercício (caminhada e hidroginástica)

    Como sei como vai evoluir a minha doença?

  2. No começo da doença,me sentia fraca perdi peso com facilidade dores nas costas pus com espessura grossa.Fiquei internada onde os medicos constataram o enfisema pulmonar tive tosse e febre alta tambem, dui medicada com formoterol salbutamol o qual ate hoje eu uso

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